Анекдоты

Малоинвазивная хирургия перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в последние годы занимает все более ведущие позиции, так как позволяет существенно снизить частоту неудовлетворительных результатов хирургического лечения данной категории больных по сравнению с традиционными способами.

Внедряя в клинику лапароскопический способ ушивания перфоративных язв, мы иногда сталкивались со значительными техническими трудностями, которые были обусловлены выраженным спаечным процессом в брюшной полости, атипичным расположением язвы, большими размерами перфорационного отверстия. Поэтому в своей работе мы отдаем предпочтение малоинвазивному комбинированному способу ушивания перфоративной язвы, который заключается в лапароскопической санации брюшной полости и переходом после нее к минидоступу с использованием кольца-расширителя и специальных инструментов, предложенных М.�. Прудковым. Это позволяет сохранить основные принципы и преимущества малоинвазивных вмешательств, повысить радикальность и надежность операции при существенном сокращении времени ее выполнения.

В послеоперационном периоде у больных отсутствует выраженный болевой синдром, а также послеоперационный парез кишечника, исключается нагноение послеоперационных ран. Больные на 5—6-е сутки переводятся в гастроэнтерологическое отделение для проведения консервативного лечения.

Описанным выше способом нами прооперированы 30 больных с перфоративной язвой ДПК (26) или желудка (4). 14 больным произведена пилоропластика по Гейнеке—Микуличу из-за выраженного пилоростеноза. Течение послеоперационного периода у всех больных было гладким, осложнений не возникло.

Таким образом, малоинвазивный комбинированный способ ушивания перфоративных язв не уступает лапароскопическому ушиванию в малой инвазивности и имеет неоспоримые преимущества перед традиционным вмешательством.

Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта: заменит ли эндоскопическое клипирование хирургический шов?

Цель работы — проспективная оценка возможностей нового метода механического гемостаза — эндоскопического клипирования — при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) с использованием вращающегося клипатора HX-5LR-1 и сверхширококанального эндоскопа XT-30 (“Olympus”, Япония).

С октября 1996 г. по ноябрь 1997 г. эндоклипирование было осуществлено 38 пациентам с кровотечениями из ВОПТ (22 — мужского, 16 — женского пола; в возрасте от 16 до 89 лет, средний возраст 61,4 ± 2,4 года). �сточником кровотечения послужили: пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — у 13 больных, язвенная форма рака — у 2, острые язвы ВОПТ — у 13, синдром Меллори—Вейса — у 2, варикозное расширение вен пищевода и кардии — у 6, ножка удаленного крупного полипа — у 2 больных. Продолжающееся в момент осмотра кровотечение имелось у 22 больных, стигмы кровотечения в виде тромбированных сосудов — у 16.

Успешное эндоскопическое клипирование и адекватный временный гемостаз был достигнут у всех 38 больных. У 18 пациентов, используя два вида эндоклипс (MD-59 и MD-850), мы смогли не только лигировать кровоточащий сосуд, но и ушить сами поражения (пептические язвы у 4, острые язвы у 4, варикознорасширенные вены у 6, ножку полипа у 2, разрывы при синдроме Меллори—Вейса — у 2). �спользовали от 1 до 7 клипс (в среднем 3) на один источник кровотечения. Повторное клипирование было осуществлено в 3 случаях при обнаружении во время динамического эндоскопического контроля “новых” тромбированных сосудов. Рецидив кровотечения на 3—5-е сутки после первичного вмешательства возник у 3 больных — двоих с обширным опухолевым поражением тела и антрального отдела желудка и одного с острой язвой проксимальных отделов желудка. Осложнений, связанных с методом, отмечено не было.

�спользование прочного вращающегося клипатора и новых модификаций клипс в комбинации с эндоскопом, имеющим 6-миллиметровый рабочий канал, существенно повышает возможности адекватного выполнения эндоскопического гемостаза. Эндоклипирование — безопасный и эффективный метод остановки кровотечения из мягких и эластичных поражений, позволяющий осуществить и ушить дефект, что приближает его к открытому хирургическому шву. Применение данного способа для эндоскопического гемостаза при кровотечениях из хронических каллезных гастродуоденальных язв и ригидных опухолевых тканей не столь эффективно — здесь требуется дальнейшее совершенствование метода. На данном этапе традиционное хирургическое ушивание или иссечение дефекта остается наиболее эффективным и надежным методом остановки кровотечений из ВОПТ подобной этиологии.

Эндоскопический гемостаз в экстренной хирургии

�зучены результаты эндоскопического гемостаза (ЭГ) у 269 больных: 136 с варикозным расширением вен пищевода и желудка, 87 с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК), 23 с эрозивно-геморрагическим гастритом, 18 с синдромом Меллори—Вейсса (СМВ), 5 с кровотечением из опухолей желудка. ЭГ выполняется эндоскопами IT, FP7 фирм “Olympus” и “Fujinon” (Япония) с применением инъекционно-инфильтрационного (0,5—1,0% этоксисклерол, 3% тромбовар, 5% глюкоза, 5% аскорбиновая кислота) и криоконтактного (хлористый этил) методов. Экстренное склерозирование при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка произведено 104 больным с циррозом печени и 32 с внепеченочной портальной гипертензией методом интравазального введения тромбовара (46) и паравазальной инфильтрации этоксисклерола (90). Непосредственный гемостаз достигнут у 95,6% больных. Гемостатический эффект до 4 лет сохранялся у 62,7% пациентов. Летальность составила 26,5%. Причинами смерти были рецидив кровотечения (72,2%), печеночно-клеточная недостаточность (13,9%), перфорация пищевода (11,1%), пневмония (2,8%).

При СМВ, ЯГДК, эрозивно-геморрагическом гастрите и кровотечении из опухолей желудка лечебная тактика определялась с учетом клинических факторов степени операционного риска, оценки кровотечения по классификации Forrest и клинико-эндоскопических факторов прогноза рецидива кровотечения. ЭГ не производили при интенсивном кровотечении (F IA), в случаях, когда источник кровотечения не был виден, и при наличии показаний к экстренной операции. У пациентов с кровопотерей средней и тяжелой степени экстренный ЭГ выполняли в операционной под эндотрахеальным наркозом. При состоявшихся кровотечениях и после экстренного ЭГ применяли превентивный гемостаз в процессе подготовки к оперативному лечению. ЭГ оказался окончательным у 83 из 87 (94,2%) больных с ЯГДК, 19 из 23 (82,6%) больных с эрозивно-геморрагическим гастритом и во всех случаях его проведения при СМВ и кровотечении из опухолей желудка.

В 1996 г. послеоперационная летальность при ЯГДК составила 13%, а ЭГ в группе оперированных и неоперированных больных был проведен соответственно в 10,8% и 62,3% наблюдений.

Таким образом, высокая эффективность ЭГ свидетельствует о необходимости более активного использования этого метода в экстренной хирургии.